医疗保险优势计划与人工智能：立法者要求加强监管

随着医疗保险优势计划越来越多地依赖人工智能（AI）进行承保决定，对拒绝承保和缺乏监管的担忧促使 32 名民主党美国立法者呼吁加强监管。在一封致医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）管理员 Chiquita Books LaSure 的信中，立法者表达了对医疗保险优势计划（MA plans）使用人工智能和算法工具的担忧，这导致了限制性承保决定和频繁的护理拒绝。他们敦促 CMS 采取果断措施，确保遵守医疗保险规则，并防止不适当的护理障碍。

医疗保险优势计划对人工智能的依赖日益增加

医疗保险优势计划使用人工智能和算法软件来协助承保决定，特别是在住院医院、专业护理机构和家庭健康等护理环境中，引起了倡导者和立法者的担忧。据报道，这些工具导致了比传统医疗保险规则允许的更严格的承保决定，导致护理拒绝增加。

立法者认为，在没有明确指导和监管的情况下，CMS 如何监控和评估医疗保险优势计划使用人工智能和算法工具是不确定的。这种缺乏透明度的情况引发了对患者护理潜在障碍的担忧。

立法者呼吁加强监管和问责

在信中，立法者呼吁 CMS 采取具体行动来解决这些担忧。他们的一些主要要求包括：

报告预先授权数据： 要求医疗保险优势计划（MA plans）报告预先授权数据，包括拒绝原因、服务类型、受益人特征（如健康状况）以及预先授权决定的及时性。

将人工智能指导与实际承保决定进行比较： 评估由人工智能和算法工具生成的“指导”与医疗保险优势计划做出的实际承保决定之间的差异。

根据患者病情变化调整人工智能决定： 评估初始预先授权的人工智能决定在多大程度上以及如何根据患者病情的不可预见变化进行调整。

防止更严格的指导方针： 要求医疗保险优势计划和承包商证明其承保指导方针不比传统医疗保险（traditional Medicare）更严格。

解决潜在偏见： 确定医疗保险优势计划是否在人工智能算法中不当使用种族或其他因素。

医疗保险优势计划的争议

不属于原始医疗保险计划的医疗保险优势计划一直受到立法者和倡导者的审查和批评。批评者认为，这些私人健康保险计划将纳税人的钱转移到了营利性保险公司的口袋中。National Health Program 的 Physicians 的一份最新报告显示，由于医疗保险优势计划，美国纳税人每年可能被多收取高达 1400 亿美元的费用。

包括 Medicare Advocacy 中心、Public Citizen、Social Security Works、Health and Democracy 中心以及 Business Leaders for Health Care Transformation 在内的倡导组织表示支持立法者解决医疗保险优势保险公司使用人工智能的努力。

人工智能拒绝承保与老年人护理

Public Citizen 的执行副总裁 Lisa Gilbert 强调需要解决人工智能驱动的护理拒绝问题，她表示：“医疗保险优势保险公司使用人工智能拒绝老年人和残疾人所需的护理，代表了贪婪公司关注利润而非患者的最新且最危险的步骤。”她呼吁 CMS 严厉打击使用人工智能拒绝传统医疗保险覆盖的护理的公司。

先前的调查与行业游说

先前的调查凸显了保险公司和经纪人为说服老年人加入医疗保险优势计划而做出误导性声明的问题。进步派立法者批评乔·拜登总统推迟了承诺的对这些计划的限制，理由是保险行业进行了大量游说。

立法者重新提出将医疗保险优势计划更名为“替代性私人健康计划”的提案，旨在澄清此类保险由营利性公司提供，而非原医疗保险计划的一部分。

医疗保险优势计划越来越多地使用人工智能（AI），引发了人们对承保决定公平性及潜在就医障碍的担忧。立法者敦促美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）采取行动，以确保透明度、公平性并遵守医疗保险规定，同时倡导团体和进步派立法者继续推动医疗保险优势体系的改革。