메디케어 어드밴티지 플랜과 AI: 입법자들의 감독 요구

메디케어 어드밴티지 플랜이 보장 결정에 인공지능(AI)을 점점 더 많이 의존함에 따라, 거부 및 감독 부재에 대한 우려가 커지고 있습니다. 이에 32명의 민주당 미국 입법자들이 메디케어 & 메디케이드 서비스 센터(CMS)의 치키타 북스 라수어(Chiquita Books LaSure) 행정관에게 서한을 보내 더 강력한 규제를 촉구했습니다. 입법자들은 메디케어 어드밴티지(MA) 플랜이 AI 및 알고리즘 도구를 사용하여 제한적인 보장 결정과 잦은 진료 거부를 초래하는 것에 대해 우려를 표명하며, CMS가 메디케어 규정 준수를 보장하고 부적절한 진료 장벽을 방지하기 위해 결단력 있는 조치를 취할 것을 촉구하고 있습니다.

메디케어 어드밴티지 플랜에서의 AI 의존도 증가

MA 플랜이 보장 결정, 특히 입원 병원, 전문 요양 시설 및 가정 건강과 같은 진료 환경에서 보장을 결정하는 데 AI 및 알고리즘 소프트웨어를 사용하는 것은 옹호자들과 입법자들 사이에서 우려를 불러일으켰습니다. 이러한 도구들은 전통적인 메디케어 규정에서 허용되는 것보다 더 제한적인 보장 결정을 초래하여 진료 거부가 증가한 것으로 보고되고 있습니다.

입법자들은 명확한 가이드라인과 감독이 없으면 CMS가 MA 플랜의 AI 및 알고리즘 도구 사용 여부를 어떻게 모니터링하고 평가하는지 불확실하다고 주장합니다. 이러한 투명성 부재는 환자 진료에 대한 잠재적 장애물에 대한 우려를 제기합니다.

입법자들의 감독 및 책임 요구

서한에서 입법자들은 CMS가 이러한 우려를 해결하기 위해 구체적인 조치를 취할 것을 촉구했습니다. 주요 요청 사항 중 일부는 다음과 같습니다.

사전 승인 데이터 보고: MA 계획이 거부 사유, 서비스 유형, 수혜자 특성(건강 상태 등), 사전 승인 결정의 적시성 등을 포함하여 사전 승인 데이터를 보고하도록 요구합니다.

AI 가이드라인과 실제 보장 결정 비교: AI 및 알고리즘 도구가 생성한 “가이드라인”을 MA 계획이 내린 실제 보장 결정과 비교 평가합니다.

환자 상태 변화에 따른 AI 결정 조정: 환자의 예상치 못한 상태 변화를 고려하기 위해 서비스의 초기 사전 승인 AI 결정이 어떻게, 그리고 어느 정도 조정되는지 평가합니다.

보다 제한적인 가이드라인 방지: MA 계획 및 계약자가 자신의 보장 가이드라인이 전통적인 메디케어의 가이드라인보다 더 제한적이지 않음을 입증하도록 요구합니다.

잠재적 편향 해결: MA 계획이 AI 알고리즘에서 인종 또는 기타 요인을 부적절하게 사용하고 있는지 여부를 결정합니다.

메디케어 어드밴티지 논쟁

원래 메디케어 프로그램의 일부가 아닌 메디케어 어드밴티지 플랜은 입법자와 옹호자들로부터 심문과 비판을 받아왔습니다. 비판자들은 이러한 사적 건강 보험 계획이 납세자의 돈을 영리 보험 회사의 주머니로 돌리고 있다고 주장합니다. 최근 국가 건강 프로그램을 위한 의사(Physicians for a National Health Program)의 보고서에 따르면, 메디케어 어드밴티지 플랜으로 인해 미국 납세자가 연간 최대 1,400억 달러까지 과잉 지불할 가능성이 있는 것으로 나타났습니다.

메디케어 옹호 단체(메디케어 옹호 센터, 퍼블릭 시티즌, 소셜 시큐어티 워크스, 건강과 민주주의 센터, 그리고 건강 의료 개혁을 위한 기업 지도자들 포함)는 메디케어 Advantage 보험사가 AI를 사용하는 문제에 대해 입법자들의 노력을 지지한다고 밝혔습니다.

AI 거부와 시니어들의 의료

퍼블릭 시티즌의 리사 길버트(Lisa Gilbert) 최고운영부장은 AI 기반 의료 거부 문제를 해결할 필요성을 강조하며, “메디케어 Advantage 보험사가 시니어와 장애인들에게 필요한 치료를 거부하기 위해 AI를 사용하는 것은 이윤보다 환자를 우선시하지 않는 탐욕스러운 기업들의 가장 최근이자 위험한 조치”라고 말했습니다. 그녀는 CMS가 전통 메디케어에서 보장하는 치료를 AI를 통해 거부하는 기업들에 대해 단속할 것을 촉구했습니다.

이전 조사와 업계 로비

이전 조사들은 보험사 및 중개인들이 시니어들을 메디케어 Advantage 플랜으로 가입시키도록 설득하기 위해 오해의 소지가 있는 주장을 펼친 문제를 부각시켰습니다. 진보적인 입법자들은 강력한 보험 업계 로비로 인해 이러한 플랜에 대한 약속된 규제가 지연된 조 바이든 대통령을 비판했습니다.

메디케어 Advantage 플랜을 ‘대체 민간 건강 플랜’으로 명칭 변경하려는 입법자들의 시도가 재개되었습니다. 이는 이러한 보장이 원래 메디케어 프로그램의 일부가 아니라 영리 기업에서 제공되는 것임을 명확히 하는 것을 목표로 합니다.

메디케어 Advantage 플랜에서 AI 사용이 증가함에 따라 보장 결정의 공정성과 의료 접근 장벽에 대한 우려가 커지고 있습니다. 입법자들은 CMS가 투명성, 공정성, 메디케어 규정 준수를 보장하기 위해 조치를 취할 것을 촉구하는 한편, 옹호 단체들과 진보적인 입법자들은 메디케어 Advantage 시스템 개혁을 계속 추진하고 있습니다.