Plans Medicare Advantage et IA : Les législateurs exigent une surveillance

Alors que les plans Medicare Advantage s'appuient de plus en plus sur l'intelligence artificielle (IA) pour les décisions de couverture, les préoccupations concernant les refus et le manque de surveillance ont incité 32 législateurs démocrates américains à demander des réglementations plus strictes. Dans une lettre adressée à la responsable des Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), Chiquita Books LaSure, les législateurs expriment leurs inquiétudes quant à l'utilisation de l'IA et des outils algorithmiques par les plans Medicare Advantage (MA), conduisant à des décisions de couverture restrictives et à des refus fréquents de soins. Ils exhortent le CMS à prendre des mesures décisives pour garantir la conformité aux règles de Medicare et empêcher les barrières inappropriées aux soins.

Dépendance croissante à l'égard de l'IA dans les plans Medicare Advantage

L'utilisation de l'IA et des logiciels algorithmiques par les plans MA pour aider aux décisions de couverture, en particulier dans des contextes de soins tels que les hôpitaux pour patients hospitalisés, les établissements de soins de santé spécialisés et les soins à domicile, a suscité des inquiétudes parmi les défenseurs des droits des patients et les législateurs. Ces outils auraient conduit à des décisions de couverture plus restrictives que celles autorisées par les règles traditionnelles de Medicare, entraînant une augmentation des refus de soins.

En l'absence de directives claires et de supervision, les législateurs font valoir qu'il est incertain de la manière dont le CMS surveille et évalue l'utilisation de l'IA et des outils algorithmiques par les plans MA. Ce manque de transparence soulève des inquiétudes quant aux obstacles potentiels aux soins aux patients.

Les législateurs appellent à une supervision et à une responsabilisation

Dans leur lettre, les législateurs demandent au CMS de prendre des mesures spécifiques pour répondre à ces préoccupations. Parmi leurs principales demandes figurent :

Rapport des données d'autorisation préalable : Obliger les plans MA à signaler les données d'autorisation préalable, y compris la raison du refus, le type de service, les caractéristiques des bénéficiaires (telles que les conditions de santé) et la rapidité des décisions d'autorisation préalable.

Comparer les orientations de l'IA avec les décisions de couverture réelles : Évaluer les « orientations » générées par l'IA et les outils algorithmiques par rapport aux décisions de couverture réelles prises par les plans MA.

Ajuster les déterminations de l'IA pour les changements d'état du patient : Évaluer comment et dans quelle mesure les déterminations initiales de l'IA autorisées pour les services sont ajustées pour tenir compte des changements imprévus dans l'état d'un patient.

Empêcher des directives plus restrictives : Exiger une attestation des plans MA et des contractants que leurs directives de couverture ne sont pas plus restrictives que celles de Medicare traditionnel.

Aborder le biais potentiel : Déterminer si les plans MA utilisent de manière inappropriée la race ou d'autres facteurs dans les algorithmes d'IA.

La controverse autour de Medicare Advantage

Les plans Medicare Advantage, qui ne font pas partie du programme Medicare original, ont fait l'objet d'un examen attentif et de critiques de la part des législateurs et des défenseurs des droits des patients. Les critiques soutiennent que ces assurances santé privées détournent les dollars des contribuables vers les poches des compagnies d'assurance à but lucratif. Un récent rapport de Physicians for a National Health Program a révélé la possibilité de surfacturation des contribuables américains jusqu'à 140 milliards de dollars par an en raison des plans Medicare Advantage.

Des groupes de défense, y compris le Center for Medicare Advocacy, Public Citizen, Social Security Works, le Center for Health and Democracy et Business Leaders for Health Care Transformation, ont exprimé leur soutien aux efforts des législateurs pour réglementer l'utilisation de l'IA par les assureurs Medicare Advantage.

Refus de soins par l'IA et soins aux aînés

Lisa Gilbert, vice-présidente exécutive de Public Citizen, a souligné la nécessité de traiter les refus de soins basés sur l'IA, déclarant : « L'utilisation de l'IA par les assureurs Medicare Advantage pour refuser les soins nécessaires aux aînés et aux personnes handicapées représente l'étape la plus récente et la plus dangereuse prise par des entreprises avides, axées sur le profit plutôt que sur les patients. » Elle a appelé le CMS à réprimer les entreprises qui utilisent l'IA pour refuser les soins couverts par le Medicare traditionnel.

Enquêtes précédentes et lobbying de l'industrie

Des enquêtes antérieures ont mis en lumière des problèmes liés aux compagnies d'assurance et aux courtiers faisant des déclarations trompeuses pour persuader les aînés de s'inscrire à des plans Medicare Advantage. Des législateurs progressistes ont critiqué le président Joe Biden pour avoir retardé les restrictions promises sur ces plans, citant un lourd lobbying de l'industrie de l'assurance.

Des efforts visant à renommer les plans Medicare Advantage en « plans de santé privés alternatifs » ont été réintroduits par les législateurs, dans le but de clarifier que cette couverture est offerte par des entreprises à but lucratif et ne fait pas partie du programme Medicare original.

L'utilisation accrue de l'IA par les plans Medicare Advantage a suscité des inquiétudes quant à l'équité des décisions de couverture et aux barrières potentielles aux soins. Les législateurs exhortent le CMS à agir pour garantir la transparence, l'équité et la conformité aux règles de Medicare, tandis que les groupes de défense et les législateurs progressistes continuent de plaider pour des réformes du système Medicare Advantage.