Planos Medicare Advantage e IA: Legisladores exigem supervisão

À medida que os planos Medicare Advantage dependem cada vez mais da inteligência artificial (IA) para determinar a cobertura, as preocupações com as negativas de pagamento e a falta de supervisão levaram 32 parlamentares democratas dos EUA a pedir regulamentaçõestron. Em uma carta endereçada à administradora dos Centros de Serviços de Medicare e Medicaid (CMS), Chiquita Books LaSure, os parlamentares expressam preocupação com o uso de IA e ferramentas algorítmicas pelos planos Medicare Advantage (MA), que podem levar a decisões de cobertura restritivas e frequentes negativas de atendimento. Eles instam o CMS a tomar medidas decisivas para garantir a conformidade com as regras do Medicare e evitar barreiras indevidas ao atendimento.

Crescente dependência da IA ​​nos planos Medicare Advantage

O uso de inteligência artificial e softwares algorítmicos pelos planos Medicare Advantage (MA) para auxiliar na determinação da cobertura, principalmente em ambientes de atendimento como hospitais, casas de repouso e assistência domiciliar, tem gerado preocupação entre defensores e legisladores. Segundo relatos, essas ferramentas têm resultado em decisões de cobertura mais restritivas do que as permitidas pelas regras tradicionais do Medicare, levando a um aumento nas negativas de atendimento.

Sem diretrizes claras e supervisão adequada, os legisladores argumentam que não há certeza de como o CMS monitora e avalia o uso de IA e ferramentas algorítmicas pelos planos MA. Essa falta de transparência levanta preocupações sobre possíveis obstáculos ao atendimento ao paciente.

Legisladores pedem supervisão e responsabilização

Em sua carta, os legisladores solicitam que o CMS tome medidas específicas para abordar essas preocupações. Algumas de suas principais solicitações incluem:

Relatório de dados de autorização prévia: Exigir que os planos MA relatem dados de autorização prévia, incluindo o motivo da recusa, o tipo de serviço, as características do beneficiário (como condições de saúde) e a pontualidade das decisões de autorização prévia.

Comparação entre as orientações da IA ​​e as decisões reais de cobertura: Avaliação das "orientações" geradas por IA e ferramentas algorítmicas em relação às decisões reais de cobertura tomadas pelos planos MA.

Ajustando as determinações de IA (Autorização de Intervenção) para mudanças na condição do paciente: Avaliando como e em que medida as determinações iniciais de IA previamente autorizadas para serviços são ajustadas para levar em conta mudanças imprevistas na condição do paciente.

Impedir diretrizes mais restritivas: Exigir que os planos e contratados do Medicare Advantage (MA) declaremtracsuas diretrizes de cobertura não são mais restritivas do que as do Medicare tradicional.

Abordando possíveis vieses: Determinar se os planos de saúde Medicare Advantage estão utilizando indevidamente raça ou outros fatores em algoritmos de IA.

A controvérsia do Medicare Advantage

Os planos Medicare Advantage, que não fazem parte do programa Medicare original, têm sido alvo de escrutínio e críticas por parte de legisladores e defensores. Os críticos argumentam que esses planos de seguro saúde privados desviam dinheiro dos contribuintes para os bolsos de seguradoras com fins lucrativos. Um relatório recente da organização Physicians for a National Health Program revelou a possível cobrança indevida de até US$ 140 bilhões anualmente aos contribuintes americanos devido aos planos Medicare Advantage.

Grupos de defesa, incluindo o Center for Medicare Advocacy, Public Citizen, Social Security Works, Center for Health and Democracy e Business Leaders for Health Care Transformation, expressaram apoio aos esforços dos legisladores para abordar o uso de IA pelas seguradoras do Medicare Advantage.

Negativas de IA e cuidados com idosos

A vice-dentexecutiva da Public Citizen, Lisa Gilbert, enfatizou a necessidade de combater as negativas de atendimento impulsionadas por IA, afirmando: “O uso de IA por seguradoras do Medicare Advantage para negar atendimento necessário a idosos e pessoas com deficiência representa o passo mais recente e perigoso de empresas gananciosas focadas no lucro em vez dos pacientes”. Ela pediu que o CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services) tome medidas enérgicas contra empresas que usam IA para negar atendimento coberto pelo Medicare tradicional.

Investigações anteriores e lobby da indústria

Investigações anteriores destacaram problemas com seguradoras e corretoras que fazem alegações enganosas para persuadir idosos a se inscreverem em planos Medicare Advantage. Parlamentares progressistas criticaram odent Joe Biden por adiar as restrições prometidas a esses planos, citando forte lobby da indústria de seguros.

Os legisladores retomaram os esforços para renomear os planos Medicare Advantage como "planos de saúde privados alternativos", com o objetivo de esclarecer que essa cobertura é oferecida por empresas com fins lucrativos e não faz parte do programa Medicare original.

O uso crescente de inteligência artificial pelos planos Medicare Advantage tem gerado preocupações sobre a equidade das decisões de cobertura e possíveis barreiras ao acesso aos cuidados de saúde. Parlamentares estão pressionando o CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services) a tomar medidas para garantir transparência, equidade e conformidade com as normas do Medicare, enquanto grupos de defesa e parlamentares progressistas continuam a pressionar por reformas no sistema Medicare Advantage.