- Legisladores exigem supervisão enquanto planos Medicare Advantage utilizam IA para negar cuidados.
- Preocupações crescem sobre decisões restritivas de cobertura baseadas em IA que afetam o atendimento ao paciente.
- Grupos de defesa apoiam chamados por transparência e responsabilidade nos planos Medicare Advantage.
À medida que os planos Medicare Advantage dependem cada vez mais da inteligência artificial (IA) para determinações de cobertura, preocupações sobre negações e a falta de supervisão levaram 32 legisladores democratas dos EUA a pedir regulamentações mais fortes. Em uma carta dirigida à administradora dos Centros de Serviços de Medicare e Medicaid (CMS), Chiquita Books LaSure, os legisladores expressam preocupações sobre o uso de IA e ferramentas algorítmicas pelos planos Medicare Advantage (MA), levando a decisões de cobertura restritivas e frequentes negações de cuidados. Eles estão instando a CMS a tomar medidas decisivas para garantir a conformidade com as regras do Medicare e impedir barreiras inadequadas aos cuidados.
Dependência crescente da IA nos planos Medicare Advantage
O uso de IA e software algorítmico pelos planos MA para auxiliar nas determinações de cobertura, particularmente em ambientes de atendimento como hospitais de internação, instalações de enfermagem especializada e atendimento domiciliar, levantou preocupações entre defensores e legisladores. Essas ferramentas teriam resultado em decisões de cobertura mais restritivas do que as permitidas pelas regras tradicionais do Medicare, levando a um aumento nas negativas de atendimento.
Sem diretrizes claras e supervisão, os legisladores argumentam que é incerto como o CMS monitora e avalia o uso de ferramentas de IA e algorítmicas pelos planos MA. Essa falta de transparência levanta preocupações sobre possíveis obstáculos ao atendimento ao paciente.
Legisladores pedem supervisão e responsabilidade
Em sua carta, os legisladores pedem ao CMS que tome medidas específicas para abordar essas preocupações. Alguns de seus principais pedidos incluem:
Relatar dados de autorização prévia: Exigir que os planos MA relatem dados de autorização prévia, incluindo o motivo da negação, tipo de serviço, características do beneficiário (como condições de saúde) e a pontualidade das decisões de autorização prévia.
Comparar orientações de IA com decisões reais de cobertura: Avaliar a “orientação” gerada por IA e ferramentas algorítmicas contra as decisões reais de cobertura tomadas pelos planos MA.
Ajustar determinações de IA para mudanças na condição do paciente: Avaliar como e em que medida as determinações iniciais de IA para serviços autorizados previamente são ajustadas para levar em conta mudanças inesperadas na condição de um paciente.
Impedir diretrizes mais restritivas: Exigir atestação dos planos MA e contratantes de que suas diretrizes de cobertura não são mais restritivas do que as do Medicare tradicional.
Abordar viés potencial: Determinar se os planos MA estão usando inapropriadamente raça ou outros fatores em algoritmos de IA.
A controvérsia do Medicare Advantage
Os planos Medicare Advantage, que não fazem parte do programa original do Medicare, têm enfrentado escrutínio e críticas de legisladores e defensores. Os críticos argumentam que esses planos privados de seguro de saúde desviam dólares dos contribuintes para os bolsos de empresas de seguros com fins lucrativos. Um relatório recente do Physicians for a National Health Program revelou o potencial de cobrança excessiva dos contribuintes dos EUA em até US$ 140 bilhões anualmente devido aos planos Medicare Advantage.
Grupos de defesa, incluindo o Center for Medicare Advocacy, Public Citizen, Social Security Works, Center for Health and Democracy e Business Leaders for Health Care Transformation, expressaram apoio aos esforços dos legisladores para abordar o uso de IA pelas seguradoras do Medicare Advantage.
Negativas de IA e o atendimento aos idosos
A Vice-Presidente Executiva do Public Citizen, Lisa Gilbert, enfatizou a necessidade de abordar as negativas de atendimento impulsionadas por IA, afirmando: “O uso de IA pelas seguradoras do Medicare Advantage para negar o atendimento necessário a idosos e pessoas com deficiência representa o passo mais recente e perigoso de empresas gananciosas focadas no lucro em vez dos pacientes.” Ela pediu ao CMS que tome medidas rigorosas contra empresas que usam IA para negar o atendimento coberto pelo Medicare tradicional.
Investigações anteriores e lobby da indústria
Investigações anteriores destacaram problemas com empresas de seguros e corretores fazendo alegações enganosas para persuadir idosos a se inscreverem em planos Medicare Advantage. Legisladores progressistas criticaram o presidente Joe Biden por atrasar as promessas de restrições a esses planos, citando o forte lobby da indústria de seguros.
Os esforços para renomear os planos Medicare Advantage como “planos de saúde privados alternativos” foram reintroduzidos por legisladores, com o objetivo de esclarecer que essa cobertura é oferecida por empresas com fins lucrativos e não faz parte do programa original do Medicare.
O aumento do uso de IA pelos planos Medicare Advantage levantou preocupações sobre a justiça das determinações de cobertura e possíveis barreiras ao atendimento. Os legisladores estão instando o CMS a tomar medidas para garantir transparência, justiça e conformidade com as regras do Medicare, enquanto grupos de defesa e legisladores progressistas continuam a pressionar por reformas no sistema Medicare Advantage.
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Glory Kaburu
Glory é uma jornalista extremamente conhecedora, proficiente em ferramentas de IA e pesquisa. Ela é apaixonada por IA e escreveu vários artigos sobre o assunto. Mantém-se atualizada com os últimos desenvolvimentos em Inteligência Artificial, Aprendizado de Máquina e Aprendizado Profundo, escrevendo regularmente sobre eles.
