Medicare Advantage-Pläne und KI: Gesetzgeber fordern Aufsicht

Da Medicare-Advantage-Pläne zunehmend auf künstliche Intelligenz (KI) für Leistungsentscheidungen setzen, haben Bedenken hinsichtlich Ablehnungen und mangelnder Aufsicht 32 demokratische US-Abgeordnete veranlasst,tronRegulierungen zu fordern. In einem Schreiben an die Leiterin der Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), Chiquita Books LaSure, äußern die Abgeordneten ihre Besorgnis darüber, dass der Einsatz von KI und Algorithmen durch Medicare-Advantage-Pläne zu restriktiven Leistungsentscheidungen und häufigen Leistungsablehnungen führen könnte. Sie drängen die CMS daher, entschiedene Maßnahmen zu ergreifen, um die Einhaltung der Medicare-Vorschriften zu gewährleisten und unangemessene Zugangsbarrieren zur Gesundheitsversorgung zu verhindern.

Zunehmende Abhängigkeit von KI bei Medicare-Vorteilsplänen

Der Einsatz von KI und algorithmischer Software durch Medicare Advantage (MA) zur Unterstützung von Leistungsentscheidungen, insbesondere in Einrichtungen wie Krankenhäusern, Pflegeheimen und der häuslichen Pflege, hat bei Interessenvertretern und Gesetzgebern Besorgnis ausgelöst. Berichten zufolge führen diese Tools zu restriktiveren Leistungsentscheidungen als nach den traditionellen Medicare-Regeln zulässig, was wiederum zu vermehrten Leistungsablehnungen führt.

Ohne klare Richtlinien und Aufsicht ist laut Gesetzgebern unklar, wie CMS den Einsatz von KI und algorithmischen Tools durch MA-Pläne überwacht und bewertet. Dieser Mangel an Transparenz nährt die Besorgnis über mögliche Hindernisse für die Patientenversorgung.

Abgeordnete fordern Aufsicht und Rechenschaftspflicht

In ihrem Schreiben fordern die Abgeordneten CMS auf, konkrete Maßnahmen zu ergreifen, um diese Bedenken auszuräumen. Zu ihren wichtigsten Forderungen gehören:

Meldung von Daten zur vorherigen Genehmigung: MA-Pläne werden verpflichtet, Daten zur vorherigen Genehmigung zu melden, einschließlich des Ablehnungsgrundes, der Art der Leistung, der Merkmale des Leistungsempfängers (wie z. B. Gesundheitszustände) und der Pünktlichkeit der Entscheidungen zur vorherigen Genehmigung.

Vergleich von KI-gestützten Empfehlungen mit tatsächlichen Leistungsentscheidungen: Bewertung der von KI und algorithmischen Tools generierten „Empfehlungen“ anhand der tatsächlichen Leistungsentscheidungen von MA-Plänen.

Anpassung von KI-Entscheidungen an Veränderungen des Patientenzustands: Beurteilung, wie und in welchem ​​Umfang die ursprünglich vorab genehmigten KI-Entscheidungen für Leistungen angepasst werden, um unvorhergesehenen Veränderungen des Patientenzustands Rechnung zu tragen.

Vermeidung restriktiverer Richtlinien: Verpflichtung der MA-Pläne und -Vertragspartner zur Bestätigungtracdass ihre Deckungsrichtlinien nicht restriktiver sind als die der traditionellen Medicare.

Mögliche Voreingenommenheit angehen: Feststellen, ob MA-Pläne Rasse oder andere Faktoren unangemessen in KI-Algorithmen verwenden.

Die Kontroverse um Medicare Advantage

Medicare-Advantage-Pläne, die nicht Teil des ursprünglichen Medicare-Programms sind, stehen in der Kritik von Gesetzgebern und Interessenvertretern. Kritiker argumentieren, dass diese privaten Krankenversicherungen Steuergelder in die Taschen gewinnorientierter Versicherungsunternehmen umleiten. Ein aktueller Bericht der Organisation „Physicians for a National Health Program“ (Ärzte für ein nationales Gesundheitsprogramm) enthüllte, dass US-Steuerzahler durch Medicare-Advantage-Pläne potenziell jährlich um bis zu 140 Milliarden US-Dollar übervorteilt werden.

Interessenverbände wie das Center for Medicare Advocacy, Public Citizen, Social Security Works, das Center for Health and Democracy und Business Leaders for Health Care Transformation haben ihre Unterstützung für die Bemühungen der Gesetzgeber zum Ausdruck gebracht, den Einsatz von KI durch Medicare Advantage-Versicherer zu regulieren.

KI-Ablehnungen und die Pflege älterer Menschen

Lisa Gilbert, Executive Vicedentvon Public Citizen, betonte die Notwendigkeit, gegen KI-gestützte Leistungsverweigerungen vorzugehen: „Der Einsatz von KI durch Medicare-Advantage-Versicherer, um Senioren und Menschen mit Behinderungen notwendige Behandlungen zu verweigern, ist der jüngste und gefährlichste Schritt profitorientierter Unternehmen, die mehr Wert auf Profit als auf das Wohl der Patienten legen.“ Sie forderte die CMS auf, hart gegen Unternehmen vorzugehen, die KI nutzen, um Leistungen der traditionellen Medicare-Versicherung zu verweigern.

Frühere Untersuchungen und Lobbyarbeit der Industrie

Frühere Untersuchungen haben Probleme mit Versicherungsunternehmen und Maklern aufgedeckt, die mit irreführenden Angaben Senioren zum Abschluss von Medicare-Advantage-Plänen bewegen wollten. Progressive Abgeordnete kritisiertendent Joe Biden für die Verzögerung der versprochenen Beschränkungen dieser Pläne und verwiesen dabei auf massive Lobbyarbeit der Versicherungsbranche.

Die Bemühungen, Medicare Advantage-Pläne in „alternative private Krankenversicherungen“ umzubenennen, wurden von Gesetzgebern erneut eingebracht, um klarzustellen, dass diese Art von Versicherungsschutz von gewinnorientierten Unternehmen angeboten wird und nicht Teil des ursprünglichen Medicare-Programms ist.

Der verstärkte Einsatz von KI in Medicare-Advantage-Plänen hat Bedenken hinsichtlich der Fairness von Leistungsentscheidungen und potenzieller Zugangsbarrieren zur Gesundheitsversorgung geweckt. Abgeordnete drängen die CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services) zum Handeln, um Transparenz, Fairness und die Einhaltung der Medicare-Vorschriften zu gewährleisten, während Interessenverbände und progressive Abgeordnete weiterhin Reformen im Medicare-Advantage-System fordern.