Medicare Advantage-Pläne und KI: Gesetzgeber fordern Aufsicht

Da Medicare Advantage-Pläne zunehmend auf künstliche Intelligenz (KI) für Deckungsbestimmungen zurückgreifen, haben Bedenken hinsichtlich Ablehnungen und mangelnder Aufsicht 32 demokratische US-Gesetzgeber dazu veranlasst, strengere Regulierungen zu fordern. In einem Brief an die Administratorin der Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), Chiquita Books LaSure, äußern die Gesetzgeber Sorgen bezüglich der Nutzung von KI und algorithmischen Tools durch Medicare Advantage (MA)-Pläne, die zu restriktiven Deckungsentscheidungen und häufigen Ablehnungen von Behandlungen führen. Sie drängen die CMS, entscheidende Schritte zu unternehmen, um die Einhaltung der Medicare-Regeln sicherzustellen und unangemessene Hindernisse für die Behandlung zu verhindern.

Wachsende Abhängigkeit von KI in Medicare Advantage-Plänen

Die Nutzung von KI und algorithmischer Software durch MA-Pläne zur Unterstützung bei Deckungsbestimmungen, insbesondere in Behandlungsumgebungen wie stationären Krankenhäusern, Fachpflegeeinrichtungen und häuslicher Pflege, hat bei Befürwortern und Gesetzgebern Bedenken ausgelöst. Diese Tools haben Berichten zufolge zu Deckungsentscheidungen geführt, die restriktiver sind als die unter traditionellen Medicare-Regeln zulässigen, was zu einer Zunahme von Behandlungsablehnungen geführt hat.

Ohne klare Richtlinien und Aufsicht argumentieren die Gesetzgeber, dass unklar ist, wie die CMS die Nutzung von KI und algorithmischen Tools durch MA-Pläne überwacht und bewertet. Diese mangelnde Transparenz wirft Bedenken hinsichtlich potenzieller Hindernisse für die Patientenversorgung auf.

Gesetzgeber fordern Aufsicht und Rechenschaftspflicht

In ihrem Brief fordern die Gesetzgeber die CMS auf, spezifische Maßnahmen zu ergreifen, um diese Bedenken zu adressieren. Zu ihren wichtigsten Forderungen gehören:

Meldung von Daten zur vorherigen Genehmigung: Erfordern, dass MA-Pläne Daten zur vorherigen Genehmigung melden, einschließlich des Ablehnungsgrunds, der Art der Dienstleistung, der Merkmale der Begünstigten (wie Gesundheitszustände) und der zeitlichen Einhaltung von Entscheidungen zur vorherigen Genehmigung.

Vergleich der KI-Leitlinien mit tatsächlichen Deckungsentscheidungen: Bewertung der von KI und algorithmischen Tools generierten „Leitlinien“ gegen tatsächliche Deckungsentscheidungen, die von MA-Plänen getroffen wurden.

Anpassung von KI-Bestimmungen bei Änderungen des Patientenzustands: Bewertung, wie und in welchem Umfang anfängliche, vorher genehmigte KI-Bestimmungen für Dienstleistungen angepasst werden, um unvorhergesehene Änderungen im Zustand eines Patienten zu berücksichtigen.

Verhinderung restriktiverer Leitlinien: Erfordern einer Bestätigung von MA-Plänen und Auftragnehmern, dass ihre Deckungsleitlinien nicht restriktiver sind als die des traditionellen Medicare.

Adressierung potenzieller Verzerrung: Bestimmung, ob MA-Pläne unangemessen Rasse oder andere Faktoren in KI-Algorithmen verwenden.

Die Medicare Advantage-Kontroverse

Medicare Advantage-Pläne, die nicht Teil des ursprünglichen Medicare-Programms sind, stehen unter der Kritik von Gesetzgebern und Befürwortern. Kritiker argumentieren, dass diese privaten Krankenversicherungspläne Steuergelder in die Taschen gewinnorientierter Versicherungsunternehmen umleiten. Ein kürzlich veröffentlichter Bericht von Physicians for a National Health Program enthüllte das Potenzial einer Überladung der US-Steuerzahler um bis zu 140 Milliarden US-Dollar jährlich aufgrund von Medicare Advantage-Plänen.

Befürwortergruppen, darunter das Center for Medicare Advocacy, Public Citizen, Social Security Works, Center for Health and Democracy und Business Leaders for Health Care Transformation, haben die Bemühungen der Gesetzgeber zur Adressierung der KI-Nutzung durch Medicare Advantage-Versicherer unterstützt.

KI-Ablehnungen und die Versorgung von Senioren

Lisa Gilbert, Executive Vice President von Public Citizen, betonte die Notwendigkeit, KI-gesteuerte Ablehnungen von Behandlungen anzugehen, und erklärte: „Die Nutzung von KI durch Medicare Advantage-Versicherer, um Senioren und Menschen mit Behinderungen die notwendige Behandlung vorzuenthalten, stellt den jüngsten und gefährlichsten Schritt von gierigen Unternehmen dar, die sich auf Gewinn statt auf Patienten konzentrieren.“ Sie forderte die CMS auf, gegen Unternehmen vorzugehen, die KI nutzen, um Behandlungen abzulehnen, die unter traditionellem Medicare abgedeckt sind.

Vorherige Untersuchungen und Lobbying der Industrie

Vorherige Untersuchungen haben Probleme mit Versicherungsunternehmen und Maklern aufgedeckt, die irreführende Behauptungen aufgestellt haben, um Senioren zur Anmeldung in Medicare-Advantage-Plänen zu bewegen. Fortschrittliche Gesetzgeber haben Präsident Joe Biden dafür kritisiert, dass er versprochene Einschränkungen dieser Pläne verzögert hat, wobei sie auf das intensive Lobbying der Versicherungsindustrie verwiesen.

Gesetzgeber haben die Bemühungen wieder aufgenommen, Medicare-Advantage-Pläne in „alternative private Krankenversicherungspläne“ umzubenennen, um zu verdeutlichen, dass solche Abdeckungen von gewinnorientierten Unternehmen angeboten werden und nicht Teil des ursprünglichen Medicare-Programms sind.

Der zunehmende Einsatz von KI durch Medicare-Advantage-Pläne hat Bedenken hinsichtlich der Fairness von Leistungsentscheidungen und potenzieller Zugangshürden zur Versorgung ausgelöst. Gesetzgeber fordern die CMS auf, Maßnahmen zur Gewährleistung von Transparenz, Fairness und Einhaltung der Medicare-Vorschriften zu ergreifen, während Interessenvertretungen und progressive Gesetzgeber weiterhin Reformen im Medicare-Advantage-System vorantreiben.