Piani Medicare Advantage e AI: i legislatori richiedono supervisione

Mentre i piani Medicare Advantage fanno sempre più affidamento sull'intelligenza artificiale (AI) per le determinazioni di copertura, le preoccupazioni riguardo ai dinieghi e alla mancanza di supervisione hanno spinto 32 legislatori democratici statunitensi a richiedere normative più rigorose. In una lettera indirizzata all'amministratore dei Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), Chiquita Brooks LaSure, i legislatori esprimono preoccupazioni sull'uso dell'AI e degli strumenti algoritmici da parte dei piani Medicare Advantage (MA), che porta a decisioni di copertura restrittive e frequenti dinieghi di cure. Sollecitano il CMS a intraprendere misure decisive per garantire la conformità alle regole del Medicare e prevenire barriere inappropriate alle cure.

Crescente dipendenza dall'AI nei piani Medicare Advantage

L'uso dell'AI e del software algoritmico da parte dei piani MA per assistere nelle determinazioni di copertura, in particolare in contesti assistenziali come ospedali per ricoverati, strutture di assistenza infermieristica specializzata e assistenza domiciliare, ha sollevato preoccupazioni tra gli attivisti e i legislatori. Questi strumenti avrebbero portato a decisioni di copertura più restrittive di quelle consentite dalle regole del Medicare tradizionale, causando un aumento dei dinieghi di cure.

Senza linee guida chiare e supervisione, i legislatori sostengono che sia incerto come il CMS monitori e valuti l'uso dell'AI e degli strumenti algoritmici da parte dei piani MA. Questa mancanza di trasparenza solleva preoccupazioni riguardo a potenziali ostacoli alle cure dei pazienti.

I legislatori chiedono supervisione e responsabilità

Nella loro lettera, i legislatori chiedono al CMS di intraprendere azioni specifiche per affrontare queste preoccupazioni. Alcune delle loro richieste chiave includono:

Segnalazione dei dati di autorizzazione preventiva: Richiedere ai piani Medicare Advantage (MA) di segnalare i dati di autorizzazione preventiva, inclusa la motivazione del diniego, il tipo di servizio, le caratteristiche del beneficiario (come le condizioni di salute) e la tempestività delle decisioni di autorizzazione preventiva.

Confronto tra le linee guida dell'AI e le decisioni di copertura effettive: Valutazione delle "linee guida" generate dall'AI e dagli strumenti algoritmici rispetto alle decisioni di copertura effettive adottate dai piani MA.

Regolazione delle determinazioni dell'AI in caso di cambiamenti nelle condizioni del paziente: Valutazione di come e in che misura le determinazioni iniziali dell'AI per i servizi autorizzati preventivamente vengono regolate per tenere conto di cambiamenti imprevisti nelle condizioni del paziente.

Prevenzione di linee guida più restrittive: Richiesta di attestazione da parte dei piani MA e dei contraenti che le loro linee guida di copertura non siano più restrittive di quelle del Medicare tradizionale.

Affrontare il potenziale pregiudizio: Determinare se i piani MA stanno utilizzando in modo inappropriato la razza o altri fattori negli algoritmi dell'AI.

La controversia sui piani Medicare Advantage

I piani Medicare Advantage, che non fanno parte del programma Medicare originale, hanno affrontato scrutinio e critiche da parte di legislatori e attivisti. I critici sostengono che questi piani di assicurazione sanitaria privata dirottano i dollari dei contribuenti nelle tasche delle compagnie assicurative a scopo di lucro. Un recente rapporto di Physicians for a National Health Program ha rivelato il potenziale sovraccarico per i contribuenti statunitensi fino a 140 miliardi di dollari all'anno a causa dei piani Medicare Advantage.

Gruppi di advocacy, tra cui il Center for Medicare Advocacy, Public Citizen, Social Security Works, Center for Health and Democracy e Business Leaders for Health Care Transformation, hanno espresso sostegno agli sforzi dei legislatori per affrontare l'uso dell'AI da parte delle assicurazioni Medicare Advantage.

Dinieghi AI e cure per gli anziani

Lisa Gilbert, Vicepresidente Esecutivo di Public Citizen, ha sottolineato la necessità di affrontare i dinieghi di cure guidati dall'AI, affermando: "L'uso dell'AI da parte delle assicurazioni Medicare Advantage per negare le cure necessarie agli anziani e alle persone con disabilità rappresenta l'ultimo e più pericoloso passo di aziende avidi focalizzate sul profitto invece che sui pazienti." Ha chiesto al CMS di reprimere le aziende che usano l'AI per negare le cure coperte dal Medicare tradizionale.

Indagini precedenti e lobbying del settore

Indagini precedenti hanno evidenziato problemi con le compagnie assicurative e i broker che fanno affermazioni fuorvianti per persuadere gli anziani a iscriversi ai piani Medicare Advantage. I legislatori progressisti hanno criticato il presidente Joe Biden per aver ritardato le promesse restrizioni a questi piani, citando il forte lobbying del settore assicurativo.

Gli sforzi per rinominare i piani Medicare Advantage come "piani sanitari privati alternativi" sono stati reintrodotti dai legislatori, con l'obiettivo di chiarire che tale copertura è offerta da aziende a scopo di lucro e non fa parte del programma Medicare originale.

L'aumentato uso dell'AI da parte dei piani Medicare Advantage ha sollevato preoccupazioni riguardo all'equità delle determinazioni di copertura e ai potenziali ostacoli alle cure. I legislatori stanno sollecitando il CMS a intraprendere azioni per garantire trasparenza, equità e conformità alle regole del Medicare, mentre i gruppi di advocacy e i legislatori progressisti continuano a spingere per riforme nel sistema Medicare Advantage.