Planes Medicare Advantage e IA: los legisladores exigen supervisión

A medida que los planes Medicare Advantage recurren cada vez más a la inteligencia artificial (IA) para determinar la cobertura, la preocupación por las denegaciones y la falta de supervisión ha llevado a 32 legisladores demócratas estadounidenses a solicitar regulacionestron. En una carta dirigida a Chiquita Books LaSure, administradora de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), los legisladores expresan su preocupación por el uso de IA y herramientas algorítmicas por parte de los planes Medicare Advantage (MA), lo que resulta en decisiones de cobertura restrictivas y frecuentes denegaciones de atención médica. Instan a los CMS a tomar medidas decisivas para garantizar el cumplimiento de las normas de Medicare y prevenir barreras inapropiadas a la atención médica.

Creciente dependencia de la IA en los planes Medicare Advantage

El uso de IA y software algorítmico por parte de los planes de Medicare para facilitar la determinación de la cobertura, especialmente en entornos de atención como hospitales, centros de enfermería especializada y atención domiciliaria, ha suscitado preocupación entre defensores y legisladores. Según se informa, estas herramientas han dado lugar a decisiones de cobertura más restrictivas que las permitidas por las normas tradicionales de Medicare, lo que ha provocado un aumento de las denegaciones de atención.

Sin directrices y supervisión claras, los legisladores argumentan que es incierto cómo los CMS supervisan y evalúan el uso de la IA y las herramientas algorítmicas por parte de los planes de MA. Esta falta de transparencia genera preocupación sobre posibles obstáculos para la atención al paciente.

Los legisladores piden supervisión y rendición de cuentas

En su carta, los legisladores instan a los CMS a tomar medidas específicas para abordar estas preocupaciones. Algunas de sus principales solicitudes incluyen:

Informe de datos de autorización previa: exigir a los planes MA que informen los datos de autorización previa, incluidos el motivo de la denegación, el tipo de servicio, las características del beneficiario (como las condiciones de salud) y la puntualidad de las decisiones de autorización previa.

Comparación de las recomendaciones de la IA con las decisiones reales sobre la cobertura: Evaluación de las "recomendaciones" generadas por la IA y las herramientas algorítmicas frente a las decisiones reales sobre la cobertura tomadas por los planes de Medicare Advantage.

Ajuste de las decisiones de IA en función de los cambios en el estado del paciente: Evaluar cómo y en qué medida se ajustan las decisiones iniciales de IA previamente autorizadas para los servicios, a fin de tener en cuenta los cambios imprevistos en el estado del paciente.

Prevención de pautas más restrictivas: exigir a los planes MA y a los contratistas una certificacióntracque sus pautas de cobertura no son más restrictivas que las del Medicare tradicional.

Abordar posibles sesgos: determinar si los planes MA utilizan de forma inapropiada la raza u otros factores en los algoritmos de IA.

La controversia sobre las ventajas de Medicare

Los planes Medicare Advantage, que no forman parte del programa Medicare original, han sido objeto de escrutinio y críticas por parte de legisladores y defensores. Los críticos argumentan que estos planes de seguro médico privado desvían el dinero de los contribuyentes hacia las aseguradoras con fines de lucro. Un informe reciente de Médicos para un Programa Nacional de Salud reveló un posible sobrecargo de hasta 140 000 millones de dólares anuales a los contribuyentes estadounidenses debido a los planes Medicare Advantage.

Grupos de defensa, incluidos el Centro para la Defensa de Medicare, Public Citizen, Social Security Works, el Centro para la Salud y la Democracia y Líderes Empresariales para la Transformación de la Atención Médica, han expresado su apoyo a los esfuerzos de los legisladores para abordar el uso de IA por parte de las aseguradoras de Medicare Advantage.

Negaciones de IA y atención a las personas mayores

Ladentejecutiva de Public Citizen, Lisa Gilbert, enfatizó la necesidad de abordar las denegaciones de atención impulsadas por IA, afirmando: "El uso de IA por parte de las aseguradoras de Medicare Advantage para negar la atención necesaria a las personas mayores y las personas con discapacidades representa el paso más reciente y peligroso de las empresas codiciosas centradas en las ganancias en lugar de los pacientes". Pidió a CMS que tomara medidas enérgicas contra las empresas que utilizan IA para negar la atención cubierta por Medicare tradicional.

Investigaciones previas y lobby de la industria

Investigaciones previas han puesto de relieve problemas con compañías de seguros y corredores que realizan afirmaciones engañosas para persuadir a las personas mayores a inscribirse en los planes Medicare Advantage. Legisladores progresistas han criticado aldent Joe Biden por retrasar las restricciones prometidas a estos planes, citando la intensa presión ejercida por la industria aseguradora.

Los legisladores han reintroducido esfuerzos para cambiar el nombre de los planes Medicare Advantage a “planes de salud privados alternativos”, con el objetivo de aclarar que dicha cobertura es ofrecida por empresas con fines de lucro en lugar de ser parte del programa Medicare original.

El aumento del uso de IA en los planes Medicare Advantage ha suscitado inquietudes sobre la imparcialidad de las determinaciones de cobertura y las posibles barreras a la atención médica. Los legisladores instan a los CMS a tomar medidas para garantizar la transparencia, la imparcialidad y el cumplimiento de las normas de Medicare, mientras que grupos de defensa y legisladores progresistas siguen impulsando reformas en el sistema Medicare Advantage.