Планы Medicare Advantage и ИИ: законодатели требуют надзора

По мере того как планы Medicare Advantage все больше полагаются на искусственный интеллект (ИИ) для принятия решений о покрытии, опасения по поводу отказов и отсутствия надзора побудили 32 демократа-законодателя США призвать к более строгим регуляциям. В письме, адресованном администратору Центров услуг Medicare и Medicaid (CMS) Чикуите Букс Ласур, законодатели выражают обеспокоенность по поводу использования ИИ и алгоритмических инструментов планами Medicare Advantage (MA), что приводит к ограничительным решениям о покрытии и частым отказам в оказании помощи. Они призывают CMS предпринять решительные шаги для обеспечения соблюдения правил Medicare и предотвращения неправомерных барьеров для получения помощи.

Растущая зависимость от ИИ в планах Medicare Advantage

Использование ИИ и алгоритмического программного обеспечения планами MA для содействия в принятии решений о покрытии, особенно в условиях оказания помощи, таких как стационарные больницы, учреждения квалифицированного сестринского ухода и домашний уход, вызвало обеспокоенность среди защитников прав и законодателей. Сообщается, что эти инструменты привели к принятию решений о покрытии, более ограничительных, чем это разрешено правилами традиционного Medicare, что привело к увеличению числа отказов в оказании помощи.

Без четких руководств и надзора законодатели утверждают, что неясно, как CMS контролирует и оценивает использование ИИ и алгоритмических инструментов планами MA. Это отсутствие прозрачности вызывает опасения по поводу потенциальных препятствий для оказания помощи пациентам.

Законодатели призывают к надзору и подотчетности

В своем письме законодатели призывают CMS предпринять конкретные действия для решения этих проблем. Некоторые из их ключевых запросов включают:

Отчетность о данных предварительного авторизования: Требование к планам MA предоставлять данные предварительной авторизации, включая причину отказа, тип услуги, характеристики бенефициара (например, состояния здоровья) и своевременность решений о предварительной авторизации.

Сравнение рекомендаций ИИ с фактическими решениями о покрытии: Оценка «рекомендаций», генерируемых ИИ и алгоритмическими инструментами, по сравнению с фактическими решениями о покрытии, принятыми планами MA.

Корректировка определений ИИ при изменении состояния пациента: Оценка того, как и в какой степени первоначальные определения ИИ для услуг, прошедших предварительную авторизацию, корректируются для учета непредвиденных изменений в состоянии пациента.

Предотвращение более строгих руководств: Требование от планов MA и подрядчиков подтверждения того, что их руководства по покрытию не являются более строгими, чем руководства традиционного Medicare.

Устранение потенциальной предвзятости: Определение того, используют ли планы MA неправомерно расу или другие факторы в алгоритмах ИИ.

Спор вокруг Medicare Advantage

Планы Medicare Advantage, которые не являются частью первоначальной программы Medicare, подверглись scrutiny и критике со стороны законодателей и защитников прав. Критики утверждают, что эти частные планы медицинского страхования отводят деньги налогоплательщиков в карманы страховых компаний, ориентированных на прибыль. Недавний отчет «Врачи за национальную программу здравоохранения» выявил потенциальную переплату налогоплательщиками США до 140 миллиардов долларов ежегодно из-за планов Medicare Advantage.

Группы защиты прав, включая Центр защиты прав Medicare, Public Citizen, Social Security Works, Центр здоровья и демократии и Бизнес-лидеров за трансформацию здравоохранения, выразили поддержку усилиям законодателей по регулированию использования ИИ страховщиками Medicare Advantage.

Отказы в помощи из-за ИИ и забота о пожилых

Исполнительный вице-президент Public Citizen Лиза Гилберт подчеркнула необходимость решения проблемы отказов в помощи, обусловленных ИИ, заявив: «Использование ИИ страховщиками Medicare Advantage для отказа в необходимой помощи пожилым людям и людям с ограниченными возможностями представляет собой самый последний и опасный шаг жадных компаний, ориентированных на прибыль, а не на пациентов». Она призвала CMS принять меры против компаний, использующих ИИ для отказа в помощи, покрываемой традиционным Medicare.

Предыдущие расследования и лоббирование отрасли

Предыдущие расследования выявили проблемы с страховыми компаниями и брокерами, делающими вводящие в заблуждение заявления, чтобы убедить пожилых людей записаться в планы Medicare Advantage. Прогрессивные законодатели критиковали президента Джо Байдена за задержку обещанных ограничений на эти планы, ссылаясь на мощное лоббирование со стороны страховой отрасли.

Попытки переименовать планы Medicare Advantage в «альтернативные частные планы медицинского страхования» были возобновлены законодателями, с целью прояснить, что такое покрытие предлагается коммерческими компаниями, а не является частью первоначальной программы Medicare.

Увеличение использования ИИ планами Medicare Advantage вызвало опасения по поводу справедливости решений о покрытии и потенциальных барьеров для получения помощи. Законодатели призывают CMS предпринять действия для обеспечения прозрачности, справедливости и соблюдения правил Medicare, в то время как группы защиты прав и прогрессивные законодатели продолжают добиваться реформ в системе Medicare Advantage.