Программы Medicare Advantage и искусственный интеллект: законодатели требуют контроля

Поскольку планы Medicare Advantage все чаще используют искусственный интеллект (ИИ) для принятия решений о покрытии расходов, опасения по поводу отказов и отсутствия надзора побудили 32 американских законодателя-демократа призвать кtronрегулирования. В письме, адресованном администратору Центров по контролю и профилактике заболеваний (CMS) Чиките Букс ЛаСюр, законодатели выражают обеспокоенность по поводу использования ИИ и алгоритмических инструментов планами Medicare Advantage (MA), что приводит к ограничительным решениям о покрытии расходов и частым отказам в оказании медицинской помощи. Они призывают CMS предпринять решительные шаги для обеспечения соблюдения правил Medicare и предотвращения необоснованных препятствий для получения медицинской помощи.

Растущая зависимость от ИИ в программах медицинского страхования Medicare Advantage

Использование искусственного интеллекта и алгоритмического программного обеспечения программами Medicare Advantage для содействия в принятии решений о покрытии расходов, особенно в таких учреждениях, как стационарные больницы, специализированные дома престарелых и службы домашнего ухода, вызвало обеспокоенность среди защитников прав пациентов и законодателей. Сообщается, что эти инструменты приводят к решениям о покрытии расходов, которые являются более ограничительными, чем те, которые разрешены традиционными правилами Medicare, что приводит к увеличению числа отказов в предоставлении медицинской помощи.

Законодатели утверждают, что из-за отсутствия четких руководящих принципов и надзора неясно, как CMS контролирует и оценивает использование инструментов искусственного интеллекта и алгоритмов в рамках программ медицинского страхования. Эта непрозрачность вызывает опасения по поводу потенциальных препятствий для оказания медицинской помощи пациентам.

Законодатели призывают к надзору и подотчетности

В своем письме законодатели призывают CMS предпринять конкретные действия для решения этих проблем. Среди их ключевых требований:

Предоставление данных о предварительном согласовании: Требование к планам медицинского страхования MA предоставлять данные о предварительном согласовании, включая причину отказа, тип услуги, характеристики получателя услуг (например, состояние здоровья) и своевременность принятия решений о предварительном согласовании.

Сравнение рекомендаций, полученных с помощью ИИ, с фактическими решениями о покрытии расходов: оценка «рекомендаций», сгенерированных ИИ и алгоритмическими инструментами, в сравнении с фактическими решениями о покрытии расходов, принятыми планами медицинского страхования.

Корректировка решений ИИ с учетом изменений состояния пациента: оценка того, как и в какой степени первоначальные решения о предварительном разрешении на оказание услуг с учетом ИИ корректируются с учетом непредвиденных изменений в состоянии пациента.

Предотвращение ужесточения правил: Требование от планов медицинского страхования и подрядчиков подтвержденияtrac, что их правила покрытия не являются более ограничительными, чем правила традиционной программы Medicare.

Устранение потенциальной предвзятости: определение того, используют ли планы медицинского страхования расовые или другие факторы в алгоритмах искусственного интеллекта ненадлежащим образом.

Споры вокруг программы Medicare Advantage

Программы Medicare Advantage, не входящие в первоначальную программу Medicare, подвергаются пристальному вниманию и критике со стороны законодателей и правозащитников. Критики утверждают, что эти частные планы медицинского страхования перенаправляют деньги налогоплательщиков в карманы коммерческих страховых компаний. Недавний отчет организации «Врачи за национальную программу здравоохранения» выявил потенциальное завышение цен для американских налогоплательщиков на сумму до 140 миллиардов долларов в год из-за программ Medicare Advantage.

Правозащитные организации, в том числе Центр защиты интересов получателей Medicare, Public Citizen, Social Security Works, Центр здоровья и демократии и Business Leaders for Health Care Transformation, выразили поддержку усилиям законодателей по решению проблемы использования ИИ страховыми компаниями, предоставляющими программы Medicare Advantage.

Отказ от использования ИИ и уход за пожилыми людьми

Исполнительный вице-dentорганизации Public Citizen Лиза Гилберт подчеркнула необходимость решения проблемы отказов в оказании медицинской помощи, вызванных использованием ИИ, заявив: «Использование ИИ страховыми компаниями, предоставляющими программы Medicare Advantage, для отказа в необходимой медицинской помощи пожилым людям и людям с ограниченными возможностями представляет собой самый последний и опасный шаг жадных компаний, ориентированных на прибыль, а не на пациентов». Она призвала CMS принять меры против компаний, использующих ИИ для отказа в оказании медицинской помощи, покрываемой традиционной программой Medicare.

Предварительные расследования и лоббирование в отрасли

Предыдущие расследования выявили проблемы со страховыми компаниями и брокерами, которые вводят в заблуждение пожилых людей, чтобы убедить их оформить полисы Medicare Advantage. Прогрессивные законодатели критикуютdent Джо Байдена за задержку обещанных ограничений на эти программы, ссылаясь на активное лоббирование со стороны страховой индустрии.

Законодатели вновь внесли на рассмотрение предложения о переименовании планов Medicare Advantage в «альтернативные частные планы медицинского страхования», стремясь уточнить, что такое покрытие предоставляется коммерческими компаниями, а не является частью первоначальной программы Medicare.

Расширение использования ИИ в программах Medicare Advantage вызвало опасения по поводу справедливости решений о покрытии расходов и потенциальных препятствий для получения медицинской помощи. Законодатели призывают CMS принять меры для обеспечения прозрачности, справедливости и соблюдения правил Medicare, в то время как правозащитные группы и прогрессивные законодатели продолжают добиваться реформ в системе Medicare Advantage.